Clinical Tips in Management of Thyrotoxicosis

207 Comments / By / January 22, 2024

Dr. Sanoop Kumar Sherin Sabu M.D.,(Int Med)

Hyperthyroidism- Only raised Hormones. No clinical features

Thyrotoxicosis- There is clinical features of hyperthyroid state

Thyrotoxicosis crisis- life threatening manifestations of hyperthyroid state

Subclinical hyperthyroidism- THS is suppressed. But T4, and T3 is normal

Practical areas while managing hyperthyroidism.

  1. Causes of hyperthyroidism
  2. Normal individuals
  3. Pregnancy and Infants
  4. Hyperthyroidism in Children
  5. People at high risk of relapse after treatment
  6. Thyrotoxicosis treatment
  7. Indications for Radio iodine Ablation and Surgery

Causes of hyperthyroidism

  1. Grave disease – MC
  2. Acute thyroiditis
  3. Sub-acute thyroiditis
  4. Post-partum thyroiditis
  5. Drug induced thyroiditis
  6. Factitious thyrotoxicosis
  7. Ectopic thyroid hormone production- Struma ovary
  8. Pituitary tumors
  9. Toxic MNG
  10. Toxic / hyper active solitary nodule of thyroid

Grave disease – MC

High risk group for recurrence

  • Young age
  • Males
  • Smokers
  • Large goiter
  • TRAb Remains positive even after 12-18 months of treatment

Tips of treatment

  • Prefer Carimazole/ methimazole since  over PTU (Propyl Thio Uracil)
    • Less hepatotoxic
    • Has effect to suppress the autoimmunity by immunomodulation effect
    • T1/2 is 8 hours, even then OD dose is sufficient is some cases since it concentrates in the follicles
    • May start with  10- 20 mg OD initially, may increase upto to TID based on response . Maximum daily dose is 100mg/day
  • Free T4 , T3 and TSH should be Checked.  
  • Initially check every 4 weeks and adjust the dose of Carbimazole 5-10 mg each to make both free T4 and T3 normal.
  • If free T4 is normalized but T3 is still high the stable dose should be continued for another  1-3 months to bring down t3 levels
  • Even after attaining euthyroid state the stable dose should be continued for atleast 12-18 months due to the immunomodulation effect of anti-thyroid drugs. This will reduce the recurrence rate of graves
  • TSH takes 6-12 months to normalize
  • After 12-18 months of euthyroid state with minimum dose of antithyroid drug- Carbimazole 5mg per day / PTU 100mg per day , then the drug can be discontinued. Then follow up after 6 weeks . if Remains Euthryoid — annual follow up is only needed.
  • Major Side effects-
    • Skin Rash – anti histamine is usually enough
    • Hepatitis- PTU- May need to discontinue
    • Cholestasis- Carbimazole/ Methimazole
    • Aplasia Cutis- Carbimazole/ Methimazole

Block Replacement Therapy  ( controversial concept)

  • Indication – In hyperthyroid individuals on antithyroid drugs with constant fluctuation between hypothyroidism and hyper thyrosidism
  • Pathology- such individuals will have both TSH- Receptor inhibiting and TSH-Receptor Stimulating (TR-antibody )  antibodies.
  • Rx- Give the stable dose of antithyroid drug with + Levothyroxine replacement to meet the  physiological need and maintain in euthyroid state
  • Concept- The antithyroid drug is to be continued to attain the immunomodulatory benefit of the drug. And levothyroxine is to be supplemented to achieve euthyroid state

Treatment of Thyrotoxicosis Crisis

 It is a life threatening emergency with tachycardia/ hypertension/ hypotension/ cardiac failure/ hyperthermia/ anxiety , in a k/c/o hyperthyroidism.

  • DOC- Propanolol 40mg 1-1-1 Or Iv Esmolol 5mg. ( inhibits the adregenic effects and also the peripheral conversion of T4 to T3)
  • Ant thyroid drug of choice-PTU- it has antithyroid effect and also inhibit the periphera conversion of T4 to T3
    • Dose- PTU 500mg In NG tube stat—– then 200mg TID
  • Also give 5 Drops of SSKI qid

Patient not responding to ant thyroid drugs

  • Usually graves disease respond to antihtyroid drugs. But few might not
  • But Toxic MNG/ Toxic single nodule of thyroid might be difficult to control using the ani-thyroid drugs
  • So if treated for graves with 12-18 months if high doses of antithyroid drugs- 20mg TID C or 200mg TID PTU, if the patient do not become thyroid, consider
    • Radio-iodine ablation
    • Surgery

Radio-iodine therapy

  • Iodine 131 580MBq Stat is given
  • Preparation
    • Stop antithyroid drugs at least 3-5 days prior
    • Restart anti-thyroid drugs only after 7-10 days
  • Pregnant women, infants , children should not come near the patient who received radio-iodine therapy for at least 10 days since there are chances that the iodine radiations affects the them
  • Mild pain due to radiation thyroiditis may remain for 7-10 days
  • Even after radio Iodine Ablation for 2-3 months anitthyroid drugs should be continued
  • Usually after RIA patients end up in hypothyroid state and they might need lifelong levothyroxine supplementation, which is easier than treating hyperthyroidism
  • RIA can be tried after 3 months again if the first one fails
  • Absolute Contraindication s
    • Pregnancy
    • Infancy
    • Lactation
  • Relative contraindication s
    • Smokers- increased chance of orbitopathy
    • Severe ophtalmopathy- use steroid before RIA

Surgery

  • Give SSKI 1 drops TID for 10 days prior to the surgery since it decrease the vascularity and causes hypothyroid state

Other causes of Hyperthyroidism

Acute thyroiditis

  • Usually caused by  suppurative  infection of thyroid
  • Seen in patients with remnant  4th pharyngeal pouch derivative pharyngeal cleft which harbors infection to the glands
  • Causes pain full thyroid swelling, with fever, and pus
  • FNAC – will confirm the organism causing the infection
  • Treatment- Antibiotics, surgical drainage/ thyroidectomy

Subacute thyroidistis-

  • Subacute infections caused by various virus, mumps, TB , etc
  • It presents as sore throat / URTI followed by painfully enlarged gland
  • The follicles get damaged and thyroglobulin is released into blood
  • Initially there is hyperthyroid state, followed by hypothyroid state and then euthyoidism is achieved
  • ESR elevated usually like more than 100
  • T4>>>t3. Cos follicles contain T4. So T4/T3 ratio is very high when compared to graves
  • Thyroglobulin ++
  • Anti- Tg antibody- Negative / positive. Not reliable
  • Anti-TOP negative
  • TR-antibody negative
  • Iodine uptake scan- Cold
  • Treatment- NSAID.
    • Steroid may be needed if very severe pain/ systemic features
    • Prednisolone 20-40mg / day taper over 8 weeks
    • After tapering if there is relapse, restart the high dose as before and continue for few weeks.
    • Every 2 weeks check for TSH, FT4, T3 and if the patient goes to hypothyroid state supplement levothyroxine
    • There is no role for Anti- thyroid drugs

Silent Thyroiditis / Painless thyroiditis of pregnancy

  • Usually seen
    •  post pregnancy
    • h/o underlying other auto immune disease
    • type 1 DM
  • Silent , non pain full hyperthyroidism. For  6 weeks. After which patient goes to hypothyroid state for 12 weeks . then achieves Eu-thyroid state,
  • Usually only 1 phase become clinically evident
  • Anti- TPO ++ post partum
  • Normal ESR
  • Iodine scan- decreased uptake
  • Rx
    • No need steroids
    • Propranolol 20-40mg
    • If hypothyroid- supplement thyroxine
    • Every year follow up for development of Hashimoto’s thyroiditis

Chronic thyroiditis-

  • Hashimotos thyroiditis
  • Rediel/ fibrosing thyroiditis – tamoxefine & sugery.  It can be associated with IG-G4 related diseases and other site fibrosis like retroperitoneal, mediastinum, biliary tree, orbit

Facticiuous thyroiditis – due to over dose of thyroxine supplements

Pituitary adenoma

  • TSH increase / normal with high T4/ T3
  • Diffusely enlarged thyroid gland

Stuma ovary – causes high Free t4/T3 and even high TSH

Iodine excess states

Amiodrione induced thyrotoxicosis

Toxic MNG

Toxic Solitary Nodule Thyroid

Drugs causing hyperthyroidism

  • Interferon Alpha ( hepatitis B/C)
  • IL-2 blockers
  • TKI – ( sumitinib, ornetinib- Ca lung)
  • These drugs can cause- painless thyroiditis, hypothyroidism, or graves
  • Women who had anti-TPO positive prior to treatment are at high risk of development of thyroid illness

Click here to read about Thyroid Eye Disease

skssabu@gmail.com

Related Posts

207 thoughts on “<strong><u>Clinical Tips in Management of Thyrotoxicosis</u></strong>”

  5. kyhni SPb_lgpr

    кухня на заказ спб от производителя недорого кухня на заказ спб от производителя недорого .

  36. 66win

    It is not my first time to visit this site, i am browsing this website dailly and take pleasant data from here everyday.

  75. MiamiFightCard

    https://miamifightcard.com/ When it comes to MediaFightCard the betting odds reveal a compelling dynamic with titleholders entering as underdogs and opponents holding favorite status. In the featured bout for the open light heavyweight title former champion Jiri Prochazka debuted as a narrow -143 favorite over the fast-rising Carlos Ulberg who is listed as a 116 underdog considering his nine-fight winning streak.

  76. Sportium

    https://sportium.net.co/ A plataforma Sportium Colombia e um casino e casa de apostas esportivas online que e totalmente legal com a autorizacao da Coljuegos fruto da parceria entre CIRSA e Ladbrokes a partir de 2007. Oferece um site robusto e confiavel onde os usuarios da Colombia tem acesso desde apostas ao futebol ate slots e casino ao vivo com atendentes reais tudo em um mesmo sitio.

  80. GerryMit

    https://888starz.net.co/ 888Starz Colombia es un establecimiento virtual de juegos de azar y apuestas deportivas que reune mas de 9.500 juegos abarcando tragamonedas en linea mesas con crupier en vivo y una amplia oferta de deportes que incluye desde el torneo local BetPlay hasta la Champions League y los deportes electronicos.

  90. UFCOdds

    https://ufc327odds.com/ The upcoming UFC 327 light heavyweight championship bout in Miami shapes up as a classic pick’em for those placing wagers as ex-champion Jiri Prochazka -142 and on-a-roll knockout specialist Carlos Ulberg 120 gear up to throw down for the unclaimed belt. The tight odds are a testament to how well-paired these two striking specialists happen to be creating a scenario where a investment on any side hinges entirely on which devastating approach you anticipate will emerge victorious.

  91. w500

    When I originally commented I clicked the “Notify me when new comments are added” checkbox and now each time a comment is added I get several emails with the same comment. Is there any way you can remove people from that service? Many thanks!

  129. купить гашиш

    Порча от наркотиков —
    этто комплексная проблема, обхватывающая физическое,
    психическое (а) также социальное состояние
    здоровья человека. Употребление таких
    наркотиков, как кокаин, мефедрон,
    гашиш, «наркотик» чи «бошки», что ль обусловить ко необратимым следствиям
    как для организма, яко (а) также чтобы федерации в течение целом.
    Хотя даже при выковывании подневольности эвентуально восстановление — ядро, чтоб зависимый человек обернулся согласен помощью.

    Важно запоминать, яко наркомания лечится, равным образом
    реабилитация одаривает шанс на новую жизнь.

  130. купить корость

    Порча через наркотиков — этто сложная проблема, охватывающая физиологическое,
    психическое и соц здоровье человека.
    Употребление подобных наркотиков, как кокаин,
    мефедрон, ямба, «наркотик» или «бошки», что
    ль обусловить для необратимым следствиям как для организма, так равным
    образом чтобы федерации в
    целом. Хотя даже при развитии подневольности эвентуально восстановление —
    ядро, чтоб энергозависимый явантроп обратился за
    помощью. Важно помнить, что наркомания врачуется, также реабилитация бацнет шанс сверху новую жизнь.

  133. aurora game

    I am curious to find out what blog platform you have been working with?
    I’m experiencing some small security issues with my latest website and I would like to find something more secure.
    Do you have any suggestions?

  143. Rivalo

    https://rivalo.cat/ A casa Rivalo figura entre as plataformas de apostas e cassino online de maior tradicao no pais atuando no Brasil ha mais de uma decada consolidando uma reputacao solida pautada na transparencia.

  144. Luckia

    https://luckia.net.co/ Luckia Casino con una trayectoria que supera las dos decadas desde su fundacion en 2002 se ha posicionado como un operador de casino virtual y apuestas en deportes de confianza para el publico hispanoparlante con Colombia incluida en 2026.

  155. Rushbet

    https://rushbet.net.co/ El operador Rushbet Colombia se presenta como un casino en linea y casa de apuestas deportivas que lleva operando legalmente en Colombia desde el ano 2021 con el respaldo de la autorizacion de Coljuegos y administrado por la compania con amplia trayectoria Rush Street Interactive.

  158. ph888

    hello there and thank you for your info – I have certainly picked up something new from right here. I did however expertise several technical issues using this site, since I experienced to reload the web site many times previous to I could get it to load correctly. I had been wondering if your web hosting is OK? Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will often affect your placement in google and can damage your high quality score if advertising and marketing with Adwords. Anyway I’m adding this RSS to my email and can look out for a lot more of your respective intriguing content. Make sure you update this again very soon.

  162. купить кокаин

    Порча от наркотиков — это комплексная хоботня,
    охватывающая физическое, психологическое и соц здоровье человека.
    Утилизация эких наркотиков, как кокаин,
    мефедрон, гашиш, «шишки» или «бошки», что ль обусловить
    к неконвертируемым последствиям яко для организма, яко (а) также
    чтобы мира на целом. Но даже при выковывании подневольности возможно восстановление
    — ядро, чтобы энергозависимый явантроп направился за помощью.
    Важно помнить, что наркозависимость врачуется, также восстановление в правах бабахает шансище на новейшую жизнь.

  163. купить шишки

    Ущерб через наркотиков — этто групповая хоботня, охватывающая физиологическое, психологическое равным образом общественное состояние здоровья человека.
    Утилизация подобных наркотиков,
    яко снежок, мефедрон, ямба, «наркотик» или «бошки», может огласить буква неконвертируемым следствиям яко для организма, так (а) также чтобы среды в целом.
    Хотя хоть у эволюции зависимости
    эвентуально электровосстановление
    — главное, чтобы зависимый человек устремился за помощью.

    Эпохально запоминать, что наркомания лечится, также помощь дает шансище сверху новую жизнь.

  164. купить корость

    Порча через наркотиков — этто единая хоботня, охватывающая физическое,
    психологическое также общественное состояние здоровья человека.
    Употребление таковских наркотиков, яко кокаин, мефедрон, гашиш, «наркотик» чи
    «бошки», что ль обусловить к необратимым результатам как для организма, так равным образом для федерации в
    течение целом. Но хоть у развитии подневольности эвентуально восстановление — ядро, чтоб зависимый человек направился согласен помощью.
    Эпохально запоминать, что наркомания врачуется, а также восстановление в правах дает
    шансище сверху новую жизнь.

  166. Roobet

    https://roobet.com.mx/ Roobet es un plataforma de juegos con criptoactivos que aparecio en 2019 con una oferta novedosa: funcionar exclusivamente con criptomonedas ofrecer mas de 6000 juegos de desarrolladores de alto prestigio y garantizar retiros casi instantaneos todo ello avalado por la licencia de Curazao eGaming numero 365/JAZ.

  175. Bet365

    https://bet365-bet.com.co/ Bet365 en Colombia posee un aval de Coljuegos con el fin de operar legalmente en el pais brindando una plataforma de casino digital segura que comprende una gran diversidad de slots juegos de salon y otras alternativas de juego todo ello avalado por la experiencia global de la casa de apuestas creada en el Reino Unido en el ano 2000.

  176. gbgbet

    Greate post. Keep writing such kind of info on your page.
    Im really impressed by your blog.
    Hello there, You’ve performed an excellent job.
    I’ll definitely digg it and for my part recommend to my friends.
    I’m confident they’ll be benefited from this site.

  178. Duelbits

    https://duelbits.com.mx/ Duelbits funciona como una plataforma de casino online y plataforma de apuestas deportivas con criptomonedas que funciona bajo regulacion de la jurisdiccion de Curazao dirigido a publico mexicano desde el ano 2021 con plataforma en idioma espanol asistencia las 24 horas y un enfoque exclusivo en ingresos retiradas y promociones en cripto perfecto para personas de 18 a 40 anos de edad con experiencia elemental o moderada en criptomonedas que andan tras juegos como Crash y Mines.

  181. купить шишки

    Ущерб через наркотиков — это комплексная хоботня,
    охватывающая физическое, психологическое
    (а) также социальное состояние здоровья человека.
    Употребление эких наркотиков, как снежок, мефедрон, гашиш, «шишки» или «бошки», может
    родить ко необратимым последствиям как для организма, так
    (а) также для среды на целом.
    Хотя даже у выковывании зависимости эвентуально
    электровосстановление — ядро, чтоб энергозависимый человек обернулся согласен помощью.
    Эпохально памятовать, яко наркозависимость врачуется, также восстановление в правах одаривает шансище сверху новую жизнь.

  182. купить мефедрон

    Риск от наркотиков — этто сложная проблема, охватывающая физическое, психическое равным
    образом социальное здоровье человека.
    Употребление таковских наркотиков, яко кокаин, мефедрон,
    ямба, «шишки» чи «бошки», что ль обусловить для необратимым результатам яко чтобы организма, так и
    для среды в течение целом. Но хоть
    при развитии связи эвентуально электровосстановление — главное, чтоб энергозависимый явантроп обратился согласен помощью.
    Важно памятовать, яко наркомания лечится, а
    также реабилитация бацнет шанс сверху новую жизнь.

  187. misterjackbet

    Great goods from you, man. I have understand your stuff previous to and you’re just too great. I actually like what you have acquired here, certainly like what you’re stating and the way in which you say it. You make it entertaining and you still take care of to keep it wise. I can’t wait to read far more from you. This is actually a wonderful website.

  201. купить шишки

    Порча через наркотиков — это
    групповая проблема, обхватывающая физическое,
    психологическое равным образом
    общественное состояние
    здоровья человека. Употребление подобных
    наркотиков, как снежок, мефедрон, гашиш, «шишки» чи «бошки»,
    может огласить для необратимым следствиям
    как для организма, яко равно чтобы общества в
    целом. Хотя хоть у выковывании подчиненности возможно электровосстановление —
    главное, чтобы зависимый человек обратился согласен помощью.
    Эпохально помнить, что наркомания врачуется, а также помощь одаривает шансище на новейшую
    жизнь.

  202. hellowin

    Excellent way of describing, and pleasant piece of writing to get data regarding my presentation topic, which i am going to deliver in academy.

  204. supremo

    It’s actually a great and helpful piece of info. I’m satisfied that you simply shared this helpful info with us. Please keep us up to date like this. Thanks for sharing.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top